Impfbogen zur Mitnahme bei Erstimpfung
Bay. StMGP - Haidenauplatz 1 - 81667 München
Barry Blitz
Knöbelstrasse 14
80538 München
- Mobil
- +491771588978
- Tel.
- 089 2368 5959
- vaccine@barryblitz.com
- Geburtsdatum
- 12.12.1951
- Geschlecht
- Männlich
Impfstelle und Termine in IZ-OBB-M-1
- Geplanter Impfstoff:
- COVID-19 Vaccine AstraZeneca®
- Erste Impfung:
- 02.04.2021 - 12:00 UhrPaul-Henri-Spaak-Straße 12, 81829 München
- Zweite Impfung:
- 25.06.2021 - 12:00 UhrPaul-Henri-Spaak-Straße 12, 81829 München
Anamnese zur COVID-19-Impfung
Arbeits- und Wohnsituation
- Ich arbeite in einer Pflege- oder medizinischen Einrichtung:
- Nein
- Ich arbeite in einer Schule oder Kindergarten:
- Nein
- Ich wohne / arbeite in einer Gemeinschaftseinrichtung:
- Nein
- Ich arbeite in Einrichtungen zur Aufrechterhaltung des öffentlichen Lebens:
- Nein
- Ich habe eine besondere Kontaktsituation:
- Nein
Gesundheitsdaten
- Ich leide an einer chronischen Erkrankung:
- Nein
- Sind Allergien bekannt:
- Nein
- Ich fühle mich gesund:
- Ja
- Ich leide an einer Blutgerinnungsstörung oder nehme blutverdünnende Medikamente ein:
- Nein
- Ich wurde in den letzten 14 Tagen geimpft:
- Nein
- Traten nach einer früheren Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?:
- Nein
Einverständnisse
Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (Vorname, Nachname, Adresse, Telefonnummer, E-Mail) zum Zwecke der Kontaktaufnahme an Forschungsstellen für Forschungstätigkeiten im öffentlichen Interesse weitergegeben werden. Sie können Ihre Einwilligung ohne Angabe von Gründen jederzeit unter Betroffenenrechte.BayIMCO@stmgp.bayern.de widerrufen. Die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgte Verarbeitung bleibt aber weiterhin rechtmäßig.- Ich habe den Aufklärungsbogen und die Datenschutzinformation zur Kenntnis genommen und verstanden. Ich hatte die Gelegenheit offene Fragen in einem Aufklärungsgespräch mit der Impfärztin / dem Impfarzt zu klären.
- Ich willige in die vorgeschlagene erste und zweite Impfung gegen COVID-19 mit COVID-19 Vaccine AstraZeneca® ein.
Link zum Aufklärungsbogen: https://impfzentren.bayern/citizen/20210318-aufklaerungsbogen-vektor-de.pdf